Concepto y etiología

La amenorrea hipotálamo-hipofisaria o de causa central puede ser el primer síntoma de patologías muy graves. Las amenorreas centrales se caracterizan por presentar niveles bajos de estradiol, y normales o bajos de gonadotrofinas en función del estrato que se vea afectado, subdividiéndose por ello en amenorreas centrales de causa hipotalámica, hipofisaria y secundarias a hiperprolactinemias, distinguiendo en los dos primeros casos entre causas orgánicas y funcionales por sus distintas implicaciones diagnósticas y terapéuticas.

El grupo de la hiperprolactinemia, aunque conceptualmente puede tratarse de una entidad hipotalámica o hipofisaria, por su importancia clínica y la característica elevación de los niveles de prolactina se ha considerado de forma independiente.

Clínica

• Ausencia del sangrado menstrual.
• Sintomatología secundaria al hipoestrogenismo propio del cuadro y del momento en que se ha instaurado. Así, si la patología se presenta poco después de la menarquia, la amenorrea también se acompañará de ausencia o desarrollo inadecuado de los caracteres sexuales secundarios.

Diagnóstico

Para llegar al diagnóstico de amenorreas centrales es imprescindible realizar una valoración global de la amenorrea. La diferenciación entre amenorrea primaria y secundaria es fundamental para orientar adecuadamente la anamnesis y exploración clínica de la paciente, que siempre debe incluir la valoración del estado nutricional, el examen de caracteres sexuales secundarios, y la exploración de los genitales externos e internos, sin olvidar otros signos y síntomas como la galactorrea, la androgenización o la clínica sugestiva de patología tiroidea.

Dentro de las pruebas complementarias básicas se encuentran la analítica general y la analítica hormonal.

La ecografía genital es útil sobre todo en caso de amenorrea primaria, ya que permite confirmar la presencia o ausencia de genitales internos.

Otras pruebas de diagnóstico específicas como la resonancia magnética nuclear, estudios genéticos, y campimetría entre otras, serán necesarias sólo en determinados casos, para confirmar o descartar determinadas sospechas diagnósticas.

Evaluación de la paciente con AC funcional

La pérdida de peso, el ejercicio físico intenso o el estrés pueden alterar la secreción pulsátil del GnRH (hormona liberadora de gonadotropina). La más frecuente es la asociada a la pérdida de peso, sobre todo cuando es rápida o cuando el IMC baja de 19. Afecta a adolescentes y mujeres jóvenes, con una prevalencia del 0.5-1%. Es la proporción de grasa corporal respecto al peso total lo que más influye en la disfunción. Es necesario un 22% de masa grasa corporal para mantener una función menstrual. La restricción drástica de grasas en la dieta aún sin pérdida de peso también puede desencadenar alteraciones menstruales. La pérdida de peso da lugar a una alteración en los pulsos de GnRH y consiguientemente de FSH (hormona estimuladora del folículo) y LH (hormona luteoestimulante).

La situación más grave la constituyen los trastornos de la conducta alimentaria -anorexia nerviosa, restrictiva, bulimia-, desórdenes mentales que ocasiona amenorrea por pérdida de peso y que se acompañan de otra sintomatología secundaria a la inanición: malnutrición, hipotensión, hipotermia, bradicardia, estreñimiento, dolor abdominal y disminución de la densidad mineral ósea.

La amenorreas centrales por ejercicio físico intenso afecta al 5 a 25% de atletas de alta competición, sobre todo en los entrenamientos previos a la competición, cuando hay bajo peso o la alimentación es incorrecta. Puede coexistir con estrés y acompañarse de trastornos alimentarios en diverso grado: «Tríada de la mujer atleta»: Amenorrea + Anorexia + Atleta.